Dna moczanowa to choroba przewlekła, występująca częściej niż reumatoidalne zapalenie stawów. Wiedza na jej temat wśród społeczeństwa jest niewielka, co może wpływać na zbyt późne wykrycie tego schorzenia i pojawienie się nieodwracalnych powikłań. Co warto wiedzieć o dnie moczanowej? Jakie objawy powinny wzbudzać niepokój?
Dna moczanowa – co to za choroba?
Dna moczanowa to choroba zapalna, w której dochodzi do odkładania się kryształów moczanu sodu w stawach, a następnie również w tkankach i narządach. Zgodnie z szacunkami, na dnę moczanową cierpi 1-2% populacji w Europie. Na przestrzeni kolejnych lat, zauważalny będzie najpewniej wzrost zapadalności na to schorzenie. Wynika to zarówno z postępującego starzenia się populacji, jak i coraz częstszego występowania chorób metabolicznych (np. nadciśnienia tętniczego i cukrzycy). Do odkładania się kryształków moczanu sodu dochodzi, gdy stężenie kwasu moczowego w surowicy przekracza 6,8 mg/dl (hiperurykemia). W tkankach narażonych na niedokrwienie (m.in. więzadła, małżowina uszna), kryształy te mogą pojawić się nawet wtedy, gdy poziom kwasu moczowego jest niższy i mieści się w normie. Warto pamiętać, że wysokie stężenie kwasu moczowego we krwi nie jest jeszcze jednoznaczne z dną moczanową. Chorobę rozpoznaje się dopiero wtedy, gdy nadmiar kwasu moczowego zapoczątkowuje łańcuch reakcji zapalnych, prowadząc do stopniowego niszczenia stawów i innych struktur narządu ruchu.
Dna moczanowa nazywana jest często podagrą. Wynika to z faktu, że stan zapalny najczęściej obejmuje duże palce u stóp. Jeśli rozwija się w stawie kolanowym, choroba może być określana jako gonagra, a jeśli w stawie ręki - chiragra. Odkładanie się kryształków moczanu sodu może jednak dotyczyć każdego stawu w organizmie.
Dna moczanowa – przyczyny
Bezpośrednią przyczyną rozwoju dny moczanowej jest podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi i spowodowany tym stan zapalny. Z czego wynika wzrost poziomu kwasu moczowego? W pewnym stopniu z czynników genetycznych. Przyczyną mogą być też choroby nerek, które prowadzą do zmniejszonego wydalania kwasu moczowego. Do nadmiernego wzrostu stężenia tego kwasu może również dojść w wyniku zaburzeń hormonalnych i spożywania posiłków bogatych w puryny (związki te ulegają rozkładowi do kwasu moczowego). Nie u wszystkich pacjentów z hiperurykemią rozwija się jednak dna moczanowa. Muszą zaistnieć odpowiednie warunki w organizmie do tego, aby doszło do napadu dny. Jakie są więc czynniki ryzyka, prowadzące do pojawienia się tej choroby?
- zespół metaboliczny - u chorych występują przynajmniej 3 cechy: otyłość brzuszna, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, wysoki poziom triglicerydów, podwyższona glukoza, niskie stężenie cholesterolu HDL;
- płeć - mężczyźni chorują na dnę moczanową kilkukrotnie częściej niż kobiety;
- wiek - rozpoznania dny moczanowej znacząco rośnie u mężczyzn po 40. roku życia, a u kobiet po okresie menopauzy;
- przebyty przeszczep narządów - dotyczy do głównie biorców nerek, serca, rzadziej wątroby;
- przyjmowanie leków, prowadzących do wzrostu stężenia kwasu moczowego w organizmie, np. małe dawki kwasu acetylosalicylowego i niektóre leki moczopędne.
Do samego napadu dny moczanowej najczęściej dochodzi po:
- spożyciu nadmiernej ilości alkoholu;
- przebytym urazie,
- operacji,
- dużym wysiłku fizycznym i wywołanym przez niego odwodnieniu organizmu.
Przebieg dny moczanowej
Typowy przebieg dny moczanowej związany jest z występowaniem następujących etapów:
- bezobjawowa hiperurykemia - kwas moczowy jest podwyższony, u części pacjentów dochodzi też do pojawienia się kryształów moczanu, ale nie występują kliniczne objawy dny
- ostry napad dny z okresami międzynapadowymi - oprócz objawów klinicznych, u niektórych chorych podczas napadu dny pojawiają się też guzki dnawe lub nadżerki dnawe
- przewlekłe zapalenie stawów - dochodzi do nieodwracalnych zmian w stawach i narządach wewnętrznych
Okres bezobjawowej hiperurykemii może utrzymywać się wiele lat. U większości chorych w ogóle nie rozwiną się objawy dny moczanowej. Dobrze byłoby jednak, gdyby pacjenci u których poziom kwasu moczowego we krwi przekracza normy, mieli tego świadomość i mogli regularnie kontrolować jego stężenie. Jeśli pod wpływem różnych czynników, rozwinie się stan zapalny, dochodzi do napadu dny moczanowej. W początkowym okresie choroby, ostry napad dny zdarza się co kilka-kilkanaście miesięcy. Między napadami zwykle występują okresy pozbawione jakichkolwiek dolegliwości. Wraz z postępem choroby, czas między kolejnymi atakami dny moczanowej stopniowo ulega skróceniu. Ostatecznie dochodzi do ostatniej fazy choroby. W stawach pojawiają się nieodwracalne już zmiany, a odkładanie się kryształów moczanu sodu w drogach moczowych może stopniowo prowadzić do niewydolności nerek.
Objawy dny moczanowej
Dna moczanowa (podagra) rozpoczyna się ostrym zapaleniem stawu. Najczęściej dochodzi do zapalenia stawów w stopie. Szczególnie często jest to staw śródstopno-palcowy znajdujący się w największym palcu u stopu. Pojawiają się objawy typowe dla stanu zapalnego - zaczerwienienie, ocieplenie, opuchlizna, ból i ograniczenie ruchomości danego stawu. Ból związany z atakiem dny moczanowej jest wyjątkowo silny i trudny do zniesienia dla chorego. Najczęściej pojawia się w nocy lub wczesnym rankiem i rośnie przez kilka godzin. Nieleczony atak dny moczanowej ustępuje samoistnie po 7-14 dniach. U części pacjentów, szczególnie tych, u których choroba trwa już kilka lat, proces zapalny obejmuje jednocześnie kilka stawów, co nie tylko stwarza trudności z postawieniem prawidłowej diagnozy, ale przede wszystkim może być bardzo bolesne i trudne dla samego pacjenta. Chorzy mogą też doświadczyć pewnych objawów przed atakiem dny moczanowej. Najczęściej jest to podwyższona temperatura, dreszcze i spadek samopoczucia. Są to tzw. objawy zwiastunowe.
Złogi kryształów w zaawansowanej postaci choroby pojawiają się nie tylko w miejscach widocznych dla samego pacjenta, ale także w narządach wewnętrznych. Uformowane guzki dnawe może zauważyć często na małżowinie usznej i stopach. Mogą one uciskać na inne struktury, w tym również na pobliskie nerwy, co nasila dolegliwości bólowe. Pojawiają się też objawy związane z pogarszającą się wydolnością nerek. U zdecydowanej większości pacjentów występują wówczas też inne zaburzenia: otyłość, nadciśnienie, cukrzyca i nieprawidłowy poziom lipidów. Współistnienie tych czynników znacząco przyspiesza rozwój miażdżycy i związanych z nią groźnych powikłań.
Jak rozpoznać dnę moczanową?
Rozpoznanie dny moczanowej często stwarza wiele trudności. Złotym standardem w diagnostyce tego schorzenia jest badanie płynu stawowego. Stwierdzenie kryształów moczanu w strukturach stawu lub guzku dnawym to wiarygodne narzędzie do zdiagnozowania dny. Pomocne są też inne badania. Między innymi pomiar stężenie kwasu moczowego w surowicy. Warto przy tym pamiętać, że w trakcie samego ataku dny moczanowej, jego poziom może być prawidłowy. W diagnostyce pomocne może okazać się również badanie USG lub RTG. Przy podejrzeniu dny moczanowej, sprawdza się też obecność guzków dnawych i typowych dla przebiegu choroby objawów. Postawienie prawidłowej diagnozy nie jest łatwe chociażby z tego względu, że istnieją inne schorzenia, które mogą powodować podobne objawy. U części chorych, mogą się one na siebie nakładać.
Ważnym elementem diagnostyki jest rozpoznanie cech stanu zapalnego, takich jak nagłe narastanie silnego bólu, obrzęk stawu, zaczerwienienie i ucieplenie. Ułatwieniem jest obecność tych zmian w okolicy stawu dużego palca u stopy. Uważa się, że prawdopodobieństwo występowania w takim przypadku dny moczanowej sięga aż 82%.
Leczenie dny moczanowej
U osób z bezobjawową hiperurykemią, często nie ma potrzeby wdrożenia leczenia farmakologicznego. Są jednak pacjenci, u których zaleca się obniżenie stężenia kwasu moczowego, nawet jeśli nie pojawiły się żadne dolegliwości. Dotyczy to m.in. sytuacji, w których poziom ten znacznie przekracza normy. Jeśli przyczyną wysokiego poziomu kwasu moczowego są stosowane leki, warto rozważyć ich zamianę jeśli istnieje taka możliwość. Pacjentom zaleca się też modyfikację stylu życia i ograniczenie pokarmów bogatych w puryny (np. czerwone mięso i podroby, niektóre ryby i owoce morza). Ogólne zadbanie o stan zdrowia zmniejsza ryzyko zespołu metabolicznego, a tym samym eliminuje czynnik ryzyka wystąpienia dny moczanowej.
Dna moczanowa (podagra) wymaga zastosowania innych leków podczas łagodnego napadu, a innych przy silniejszych dolegliwościach. Dobór konkretnego preparatu jest kwestią bardzo indywidualną. Należy wziąć pod uwagę pozostałe preparaty które stosuje pacjent, choroby współistniejące i inne czynniki. Zawsze zaleca się jednak ochłodzenie stawu, objętego stanem zapalnym. Przy łagodniejszych atakach, w leczeniu dny moczanowej wykorzystuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Należy jednak unikać popularnej aspiryny (kwasu acetylosalicylowego), ponieważ może on prowadzić do wzrostu stężenia kwasu moczowego. Przy bardziej nasilonych dolegliwościach, można sięgnąć po glikokortykosteroidy lub kolchicynę. Jeśli i one nie przynoszą oczekiwanych efektów, lekarz może zalecić łączenie tych leków dla uzyskania silniejszego efektu. Kolchicyna obniża stężenie kwasu moczowego i działa przeciwzapalnie. Można ją wykorzystywać nie tylko do przerywania ataku dny, ale również profilaktycznie, u pacjentów cierpiących na częste napady. W leczeniu przewlekłym stosuje się najczęściej allopurynol, a rzadziej również febuksostat. Substancje te obniżają poziom kwasu moczowego. Dostępne są też inne leki, wykorzystywane w leczeniu dny. W każdym przypadku, należy dopierać je indywidualnie w oparciu o stan zdrowia chorego i zaawansowanie choroby. Bardzo ważna jest współpraca pacjenta z lekarzem i stosowanie się do zaleceń. Im chory więcej wie na temat swojej choroby i efektów działania przyjmowanych lekarstw, tym skuteczniej może kontrolować chorobę i zapobiegać jej rozwojowi.
Dna moczanowa – dieta
Właściwe, zdrowe odżywianie się to istotny element leczenia dny moczanowej. Wykluczenie z diety niektórych produktów zalecane jest również pacjentom, u których stwierdzono podwyższony poziom kwasu moczowego, bez objawów choroby. Oto produkty, których spożycie należy mocno ograniczyć:
- wieprzowina, cielęcina, jagnięcina, wołowina i ich podroby,
- makrela, łosoś, dorsz, szprotki, tuńczyk, śledź, karp,
- owoce morza,
- szpinak, papryka, groszek, brokuły,
- pieczarki, borowiki,
- napoje, zawierające fruktozę,
- alkohol, w szczególności piwo,
- ostre przyprawy.
Przy dnie moczanowej warto spożywać przede wszystkim warzywa i w mniejszym stopniu owoce. Od czasu do czasu dozwolone jest chude drobiowe mięso. Można sięgać też po niskotłuszczowe produkty mleczne i oleje roślinne, takie jak olej rzepakowy i oliwa z oliwek. W diecie nie powinno brakować produktów zbożowych i orzechów. Warto wypijać 2-3 litry wody dziennie. Jednocześnie zaleca się ograniczenie kakao, kawy i czarnej herbaty. Podczas przygotowania posiłków, zaleca się jak najczęściej wybierać duszenie i gotowanie potraw, w szczególności gotowanie na parze. Lepiej unikać pieczenia i smażenia. Wspomagająco, można sięgnąć też po zioła na dnę moczanową. Jak dotąd, nie potwierdzono ich skuteczności w leczeniu tej choroby, natomiast mogą stanowić one jeden z elementów diety. Można stosować zioła o działaniu moczopędnym, takie jak pokrzywa, mniszek, skrzyp i nawłoć. Pacjenci przyjmujący przewlekle leki powinni przed zastosowaniem ziół skonsultować się z farmaceutą lub lekarzem, aby wykluczyć ewentualne interakcje, które mogą zachodzić między lekami a ziołami.
Dna moczanowa a dna rzekoma
Przy dnie moczanowej dochodzi do odkładania się kwasu moczowego i tworzenia guzków dnawych. Przy dnie rzekomej, analiza płynu stawowego wskazuje natomiast na obecność pirofosforanu wapnia. Dna rzekoma określana jest również jako chondorkalcynoza. U części pacjentów poza złogami związków wapnia nie pojawiają się objawy kliniczne, a u innych dochodzi do ostrego zapalenia stawów. Dolegliwości odczuwane przez pacjentów przy dnie rzekomej najczęściej mają mniejsze nasilenie i nie narastają tak gwałtownie. Dna rzekoma dotyczy zwykle stawów kolanowych. W większości przypadków rozwija się powyżej 50-ego roku życia i również jest znacznie częstsza wśród mężczyzn.
Dna moczanowa – czy można ją całkowicie wyleczyć?
Wczesne, prawidłowe rozpoznanie dny moczanowej i wdrożenie odpowiednich zaleceń daje pacjentowi szansę na zatrzymanie jej rozwoju. Specjaliści uważają, że w początkowym okresie choroby, może dojść do cofania się złogów kwasu moczowego o ile poziom tego związku w organizmie będzie osiągał niskie wartości. Wówczas, ograniczenie posiłków prowadzących do wzrostu stężenia kwasu moczowego, a także wyeliminowanie czynników ryzyka, które można modyfikować, daje chorym szansę na normalne funkcjonowanie. Ważne jest też ograniczenie alkoholu i wprowadzenie zdrowych nawyków, które zmniejszą ryzyko wystąpienia chorób metabolicznych. Jeśli podagra ma zaawansowaną postać, złogi pojawiły się już w obrębie narządów wewnętrznych lub rozwinęły się choroby nerek wywołane stanem zapalnym związanym z rozwojem dny, całkowite wyleczenie jest niemożliwe. Zmianami w stylu życia można jednak starać się łagodzić przebieg dny moczanowej.
Na dnę moczanową z roku na rok zapadać będzie coraz więcej osób. Warto znać przebieg tej choroby i czynniki ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo pojawienia się jej. Większa świadomość pacjentów na temat dny może pomóc szybciej wykryć zachodzące w organizmie zmiany i wdrożyć odpowiednie leczenie. Wczesne rozpoznanie daje pacjentowi szansę na normalne funkcjonowanie. Brak leczenia oznacza ciągły postęp choroby i ostatecznie prowadzi do niepełnosprawności.
Bibliografia:
- Raciborski F., Maślińska M., Kłak A., i inni, Występowanie i leczenie dny moczanowej w Polsce. Analiza, wskazania, rekomendacje. Instytut Ochrony Zdrowia w Polsce, 2015.
- Nuki G., Doherty M., Richette P., Aktualne postępowanie w dnie moczanowej. Praktyczne wskazówki z wytycznych EULAR ,2016, Med. Prakt., 2017, 5, s. 35–36.
